À chacun sa science – 2

Vous l’avez vu dans mon billet À chacun sa science et dans les nombreux commentaires qu’il a suscité, on peut faire dire pas mal de chose à la science, au «Evidence-Based Medicine».

Malheureusement, je crois qu’on oublie trop souvent en quoi consiste cet «Evidence-Based Medicine». S’agit-il simplement de se fier aux récentes études scientifiques et, avec nos patients, d’appliquer les lignes directrices, les algorithmes de décision mis au point par les comités?

Qu’est-ce que le Evidence-Based Medicine?

Le concept de «Evidence-Based Medicine» (EBM) est apparu durant les années 1980. Ce terme anglais est difficile à traduire. La confusion vient du mot evidence qui n’a rien d’évident. En effet, en anglais, evidence signifie fait, preuve, témoignage, donnée probante, argument, etc. Il ne signifie pas évidence, puisque qu’il ne réfère pas à une vérité, mais plutôt à une quantité d’informations factuelles et, il faut le dire, pas toujours exactes. En effet, une preuve établie hors de tout doute par une étude clinique, voire par plusieurs études cliniques, peut très bien être débâtie par d’autres études cliniques puisque la science est toujours en évolution.

On définit donc l’EBM comme la pratique de la médecine selon les meilleures données probantes. Elle correspond à l’intégration de l’expertise clinique individuelle avec les meilleures données factuelles probantes provenant de la recherche systématique et appliquée selon les valeurs et les attentes des patients.(1) Notez bien, dans cette définition sommaire, les 3 aspects: l’expertise clinique ou l’art du praticien, la base scientifique systématique, ainsi que les valeurs du patient.

1- L’axe scientifique

Le professionnel se doit d’être au fait de la documentation scientifique récente. Il doit avoir le bagage nécessaire pour comprendre les études cliniques. Ce bagage est constitué de toutes les sciences de base, physiologie, anatomie, biochimie, etc. De plus, une compétence minimale en méthodologie de recherche est nécessaire pour extraire et comprendre l’information pertinente à sa pratique.

Évidemment, la science ne se base pas sur une étude unique, si bien faite soit-elle. Une étude ne peut, à elle seule, nier la somme de la connaissance sur un sujet. Il faut considérer la totalité de la preuve. Pour bien assimiler l’axe scientifique, il faut être au fait de la somme de la connaissance (scientifique et traditionnelle), en autant que faire se peut.

2- L’axe clinique

Il s’agit ici de l’expérience du praticien, ses observations, sa compréhension et sa relation avec le patient. C’est l’art médical, l’art thérapeutique. Un diagnostic est plus que la simple lecture d’une multitude de tests; un traitement, plus que l’application d’un algorithme de décision.

D’ailleurs, la consultation médicale (thérapeutique) d’un patient n’est jamais conforme aux résultats des études cliniques, si bien faites soient-elles. Le contexte de la consultation ne ressemble jamais à celui d’une étude clinique. On ne peut pas contrôler l’environnement aussi bien dans la vraie vie que dans une étude. Ainsi, avec son jugement clinique, le praticien doit évaluer la somme des informations et tirer la conclusion appropriée pour l’individu qu’il soigne.

Pour bien soigner, le praticien doit faire des liens entre différents aspects souvent non reliés en apparence. Par exemple, entre deux symptômes comme des problèmes digestifs et des problèmes de peau; un état d’angoisse et des troubles digestifs; etc.

Mais c’est justement cet art médical qui est délaissé, cause du plus grand reproche envers cette médecine déshumanisée, froide et impersonnelle. L’instinct clinique doit reprendre sa place.

3- L’axe patient

Connaissez-vous le patient standard? Moi pas. Un patient n’est ni une statistique, ni une moyenne. Chacun a ses valeurs, ses attentes, ses habitudes de vie et ses susceptibilités, tant psychiques que physiologiques. L’entourage du patient fait aussi partie de cet aspect intangible, mais combien important. Qu’est donc la médecine sans le patient?

Il est de la responsabilité du professionnel d’informer le patient, de nourrir sa connaissance pour qu’il puisse prendre une décision éclairée, en fonction de ses propres valeurs. Le praticien doit prendre le temps, se tenir loin des conflits (d’intérêts ou autres) et s’assurer que le patient a toutes les informations nécessaires pour prendre la décision qui sera la bonne pour lui.

Le partenariat entre le professionnel et le patient est primordial. Il ne s’agit pas d’imposer une vision, mais bien de trouver la meilleure solution pour ce patient, à ce moment précis. Le praticien et le patient doivent collaborer pour un but commun: le retour à la santé.

Des lignes directrices rassurantes

L’instinct clinique est un terme qui en hérisse plus d’un. Comme nous l’avons vu plus haut, c’est cet aspect intangible qui fait le pont entre les données, factuelles, statistiques, propres et impersonnelles, et le patient, unique, individuel, fortement variable et quelques fois paradoxal. C’est pour cet aspect, et non pour appliquer des lignes directrices, que le professionnel de la santé passe autant d’heures en formation.

Par contre, il est très rassurant pour le praticien de baser sa pratique sur des lignes directrices plutôt que sur son instinct clinique. Dans le premier cas, si le patient ne va pas mieux, ou pire, s’il meure, le professionnel de la santé pourra dire qu’il a «fait ce qu’il fallait». Ce qui arrive au patient n’est donc pas sa faute…

Utiliser son expertise clinique pour prendre des décisions est plus risqué, c’est clair. «Et si je me trompais?» Ainsi, parce que c’est sécurisant, on offre aux patients les traitements «classiques», souvent sans trop leur en expliquer les côtés négatifs de peur qu’ils les refusent et qu’on doive s’aventurer hors des lignes directrices.

Médecine alternative ou conventionnelle

Quand on s’intéresse à la santé, à la médecine au sens le plus noble, on s’intéresse à tous ses aspects. Il ne devrait pas y avoir de médecine «alternative». Il ne devrait pas y avoir de guerre de clocher entre des factions «alternatives» et «conventionnelles», des tours d’ivoire. Pour moi, tout cela fait partie d’un continuum qui n’a qu’un seul but: améliorer la santé des patients.

Médecines alternatives

Il est vrai que les études récentes et de grande ampleur font sévèrement défaut pour étayer une bonne partie des médecines dites alternatives. Qui y gagnerait ($$$)? Par contre, il est faux de dire que toutes les pratiques alternatives relèvent de croyances erronées. De nombreuses études contemporaines et, surtout, une richesse de savoir plus ancien, de connaissances traditionnelles supportent ces approches. Le savoir ancestral de ces pratiques (herboristerie de toute origine, médecine traditionnelle chinoise ou Ayurvédique, médecines des autochtones, différentes formes de massage, etc.) est souvent validé par des études actuelles. Quand il existe à la fois quelques études modernes, un savoir ancestral, de la pharmacologie (étude sur des modèles animaux ou en éprouvette) et une expérience clinique, comment peut-on, sous prétexte que «l’étude» n’est pas assez bonne, nier en bloc tout ce savoir?

Médecine conventionnelle

À l’opposé, la médecine conventionnelle a un répertoire d’études de haute qualité, de grande envergure. Malheureusement, elle a aussi des intérêts financiers qui brouillent la connaissance. Qu’il s’agisse d’une compagnie pharmaceutique qui veut prouver que son produit est le meilleur (et le plus cher), d’une compagnie de machinerie qui veut démontrer que son test est le plus spécifique, ou même d’un spécialiste qui veut enrôler des patients dans son protocole de recherche, les risques de dérapages sont multiples.

Les outils déployés sont très puissants, trop parfois. Le patient s’y perd. Il vit de l’anxiété parce que le système est trop gros, trop distant, trop impersonnel. Mais personne ne peut affirmer que la médecine contemporaine n’a pas de réussites spectaculaires!

Il faut aussi être conscient qu’une bonne proportion de ses outils ne sont pas validés par des études cliniques de qualité. Les études cliniques contre placébo ne sont pas toujours possibles. Prenez la chirurgie. Bien peu d’études contre placébo existent. Pourtant, la chirurgie demeure une pierre angulaire de la médecine actuelle.

Garder l’esprit ouvert

Je crois qu’une des plus grandes qualités d’un bon professionnel de la santé, outre son humanité, est la curiosité. Pour être capable de juger, il faut connaitre. Et pour connaitre, il faut être assez curieux pour se renseigner, ne pas prendre l’opinion établie pour vérité. Il faut s’intéresser à la totalité des données, pas juste à la toute dernière méta-analyse.

Qui peut affirmer hors de tout doute, seulement sur la base de l’absence de publication scientifique, que la pratique de tel ou tel guérisseur est du charlatanisme? Une absence de preuve n’équivaut pas à une absence d’effet. Elle peut être le résultat de l’absence d’effort pour financer les fameuses études. Elle peut être due au fait que personne, pour l’instant, n’a fait ces études ou encore que les études, faute de budget adéquat, ne sont pas suffisantes… Elle peut aussi être due au fait que la science n’a pas encore développé les outils d’analyse nécessaires. Prenez le cas de l’aspirine. Son brevet date de 1895, mais il a fallu attendre les années 1980 pour en connaitre le mécanisme d’action.

Quand on utilise adéquatement le «Evidence-Based Medicine», on tient compte des 3 axes, pas uniquement de la dernière étude. On garde le doute, le doute scientifique. On doit avoir l’humilité de dire: Je ne sais pas. Comme 2 des 3 axes sont du domaine de l’intangible, je comprends mal qu’on puisse affirmer hors de tout doute que telle ou telle pratique est une insulte à l’intelligence…

Références:

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. PubMed PMID: 8555924; PubMed Central PMCID: PMC2349778. http://www.bmj.com/content/312/7023/71?view=long&pmid=8555924
2. Centre for Evidence-based Medicine, Oxford, UK http://www.cebm.net/
3. Centre for Health Evidence http://www.cche.net/default.asp